نموذج التسجيل في برنامج شريك الوفاء – جمعية الوفاء للرعاية الصحية بتمير

نموذج التسجيل في برنامج شريك الوفاء

الاسم

الجنسية

السجل المدني

تاريخ الميلاد

الجنس

ذكر
انثى

رقم الجوال

البريد الالكتروني

مقر السكن

حالة الاحتياج

الاسنان
طب عام
العيون

الجهة المراد مراجعتهم

طلب حالة علاجية

الحالات المرضية
العمليات الجراحية – عام
العمليات الجراحية - عيون
العمليات الجراحية – الخاصة

التكلفة المقررة للعملية

الجهة المعتمدة للتقرير الطبي

ارفاق تقرير طبي بالحالة يكون تاريخه لا يتجاوز مدة 6 أشهر

Click or drag a file to this area to upload.

فاتورة – عرض سعر

Click or drag a file to this area to upload.